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以下のいずれかにご加入されていますか？	ＶＩＰの互助会ゆとり共済みどり生命加入なし不明
この度ご相談に至った経緯は	健康なうちに話を聞いておきたい医師等による宣告を受けたため
弊社以外に相談されたされる予定がありますか？	あるいいえ ※ あると答えた方は下記をご記入ください。 ※ その他の方は下記をご記入ください。
ご入院はされていますか？	はいいいえ入院先
ご希望のご遺体安置先はお決まりですか？	自宅式場(※ご希望に添えない場合もございます) 当社でお預かり(※当日までのご面会は出来ません)
ご希望の式場はお決まりですか？
お付き合いのある宗教者様はいらっしゃいますか？ ※寺院・神社・教会等	はいいいえ検討中宗教者名
お墓はございますか？	はいいいえ ※ はいと答えた方は下記をご記入ください。寺院霊園その他
お声がけする予定がある方にチェックをお願いします	家族親戚近所友人会社関係その他 ※ その他の方は下記をご記入ください。
おおよその会葬人数はおわかりですか？	通夜　約人葬儀　約人 ※お見積りが必要な場合は必ずご記入ください。
通夜振る舞いや御斎（おとき）などの会食等はお考えですか？	通夜振る舞い有無御斎有無 ※お見積りが必要な場合は必ずご記入ください。

以下のいずれかに
ご加入されていますか？

ＶＩＰの互助会ゆとり共済みどり生命加入なし不明

この度ご相談に至った経緯は

健康なうちに話を聞いておきたい医師等による宣告を受けたため

弊社以外に相談されたされる
予定がありますか？

あるいいえ

※ あると答えた方は下記をご記入ください。

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はいいいえ

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ご希望のご遺体安置先は
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自宅式場(※ご希望に添えない場合もございます) 当社でお預かり(※当日までのご面会は出来ません)

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いらっしゃいますか？
※寺院・神社・教会等

はいいいえ検討中

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はいいいえ

※ はいと答えた方は下記をご記入ください。

寺院霊園その他

お声がけする予定がある方に
チェックをお願いします

家族親戚近所友人会社関係その他

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おおよその会葬人数はおわかりですか？

通夜　約人
葬儀　約人

※お見積りが必要な場合は必ずご記入ください。

通夜振る舞いや御斎（おとき）などの
会食等はお考えですか？

通夜振る舞い

有無

御斎

有無

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